PWD Entry Form(दिव्यांग एंट्री फॉर्म)


1- दिव्यांग व्यक्ति का नाम :-  
2- दिव्यांग व्यक्ति का मोबाइल नम्बर :-
3- पिता/पति का नाम :-  
4- दिव्यांग व्यक्ति की आयु :-  
 
5- दिव्यांग व्यक्ति का लिंग :-
6- विकलांगता का प्रकार :-
विकलांगता का विवरण :-  
क्या आपके पास व्हीलचेयर है
7- दिव्यांग व्यक्ति का आधार नम्बर :-
8- क्या विकलांगता का कोई प्रमाणपत्र मिला हुआ है :-
"यदि हाँ तो विवरण भरे"
 
9- क्या आपको किसी अन्य उपकरण की आवश्यकता है :-
10- क्या आपका यू0डी0आई0डी0 कार्ड बना है :-
11- गत चुनाव में वोट दिया था :-
12 क्या आप वोटर हैं :-
"यदि हाँ तो विधान सभा तथा बूथ सेलेक्ट करे "
13- क्या मतदान के दिन सहायता की आवश्यकता है :-
"यदि हाँ तो विवरण भरे"
 
14- राशनकार्ड हैं :-
15- आवास हैं :-
16 - प्रधानमंत्री जीवन ज्योति बीमा हैं :-
17 - उज्ज्वला का कनेक्शन हैं :-
18 - शौचालय  हैं :-
19 - सोभाग्य का कनेक्शन हैं :-
20 - शौच के लिए किसी विशेष सीट की आवश्यकता हैं :-
21 -  जमीन पर कब्ज़ा हैं :-
22 -  स्कॉलरशिप मिलती हैं :-
23 - विवाहित हैं :-
24 - शादी अनुदान की आवश्यकता  हैं :-
25 - कितना पढ़ा हैं :-
26 -बैंक का नाम :-
27 - शाखा का नाम  :-
28 - बैंक खाता संख्या   :-
Ph.No.8858500851, E-mail:rajsivach[at]gmail[dot]com